1 Besonderhede van Kind 2 Besonderhede van Ouers 3 Ander Besonderhede 4 Mediese Informasie Besonderhede van kind Geslag: ManlikVroulikAnder Huis taal:AfrikaansEngelsAnder Datum van aansoek: Datum van toelating verlang: Vorige Volgende Besonderhede van Ouers Huwelikstatus: GetroudOngetroud By wie woon die kind?: OuersMoederVaderGrootouer(s)Ander Besonderhede Moeder Vader Van & Naam ID Nommer Beroep Titel (Mnr, Me, Dr, ens) Werkgewer Tel. no. werk Tel. tuis Sel no E-Pos adres Huis adres Pos adres Werks adres Heg asseblief 'n afskrif van ID dokumente van beide ours aan ID van Moeder: ID van Vader: Vorige Volgende Kontak Persone Naam Verwantskap Sel no. Persoon 1 Persoon 2 Vervoer Ander persone wat toestemming het om die kind by die Sentrum af te haal: Algemene opmerkings Vorige Volgende Mediese informasie Siektetoestande Ly hy/sy aan die volgende: DiabetesAsthmaEpilepsieHartproblemeAnderGeen Is immunisasie op datum? JaNee ʼn Kopie van u kind se immunisasie kaart moet hierby aangeheg word. Bewys van verdere immunisasie wanneer u kind vir opvolg immunisasie gaan moet by ons ingehandig word. Ja Nee Hiermee gee beide ouers toestemming dat die personeellid aan diens mediese hulp aan die kind mag beskikbaar stel in geval van ʼn noodgeval. Indien die gesinsdokter/tandarts nie beskikbaar is nie gee beide ouers toestemming dat die kind deur ʼn ander dokter / tandarts behandel mag word in geval van ʼn noodgeval. Ouer(s) gee toestemming dat die mediese nooddienste ontbied mag word vir nood behandeling indien: a. Ouers nie beskikbaar is nie. b. Die situasie die optrede van die nooddienste regverdig. c. Ouers vir diesulke kostes aanspreeklik sal wees. Persoon verantwoordelik vir die rekening Ek aanvaar die reëls en regulasies sowel as die privaatheidsbeleid. Vorige Volgende
